מי נדרש לשלם על פינוי באמבולנס? כמה עולה להזמין אמבולנס? האם נפגעי תאונות דרכים שהוזמן עבורם אמבולנס נדרשים לשלם על הפינוי? מי משלם על פינוי באמבולנס של עובד שנפגע במהלך עבודתו? עו"ד תאונות דרכים ותאונות עבודה עונה על כל השאלות הנפוצות שלכם בכתבה זו.
הוראות הגבייה השתנו לכן חשוב להתעדכן
בחודש ספטמבר 2017 השתנו הוראות הגבייה עבור מבוטחי קופות החולים בארץ, וכיום התשלום למד"א מבוצע על ידי קופות החולים, כמובן בכפוף לחבות החלה עליהן לשאת בעלות הטיפול. ישנם מצבים רפואיים שונים בחיים שבהם חייבים להזמין אמבולנס, לצורך טיפול ו/או פינוי לבית חולים, באמצעות אמבולנס רגיל או ניידת טיפול נמרץ, ויש מצבים נוספים שבהם מזמינים הסעה באמבולנס, לדוגמה:
- העברת מבית חולים אחד לאחר על פי בקשת המטופל או על פי החלטת הצוות הרפואי.
- העברת המטופל למסגרת שיקום או סיעוד מורכב.
- הסעה באמבולנס של חולי דיאליזה וחולים אונקולוגיים.
- פינוי אדם (מבוטח) שנפטר בביתו.
- הסעה של מבוטח המפונה על רקע פסיכיאטרי.
בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי וחוזה מנהל רפואה בנושא פינוי והעברת מבוטחים באמבולנס – הסדרים כספיים (39/2009), במקרים מסוימים המבוטח יהיה זכאי להשתתפות מלאה או חלקית בהוצאות תשלום על באמבולנס, וישנם הבדלים אם הפינוי בוצע באמבולנס של מד"א או באמבולנס של חברה פרטית.
כיום, שובר התשלום נשלח ישירות אל קופת החולים אליה משתייך המבוטח על מנת לבדוק את זכאותו למימון תשלום אמבולנס. לאחר בדיקה, קופת החולים מודיעה למבוטח מהי תשובתה לגבי כיסוי עלות פינוי באמבולנס, ואם קופת החולים נושאת רק בתשלום חלקי, המבוטח יקבל הודעת חוב ועליו להסדיר בעצמו את יתרת התשלום.
פינוי באמבולנס – מימון מלא
- מבוטח שפונה באמבולנס ואושפז בבית חולים זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי, התשלום יבוצע על ידי קופת החולים המבטחת.
- מבוטח שהועבר מחדר מיון בבית חולים מסוים להמשך טיפול בבית חולים אחר זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי, התשלום יבוצע על ידי קופת החולים המבטחת.
- מבוטח שהוחלט להעבירו מבית חולים אחד לבית חולים אחר זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי, התשלום מוטל על בית החולים המפנה, למעט במקרה של העברת המבוטח למוסד סיעודי.
- מבוטח שהועבר מבית חולים אל מסגרת שיקום או סיעוד מורכב זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי וההסעה באמבולנס, התשלום יבוצע על ידי קופת החולים המבטחת.
- נפגע בתאונת דרכים המפונה מהמקום על ידי אמבולנס ואושפז בבית חולים כללי, נפגע בתאונת דרכים שפונה על ידי ניידת טיפול נמרץ ללא אשפוז, נפגע שהועבר מחדר מיון לבית חולים אחר וכן נפגע שהועבר מבית חולים אחד לאחר – זכאי למימון מלא, תשלום אמבולנס תאונות דרכים יבוצע על ידי קופת החולים המבטחת. במקרה של פינוי הנפגע באמבולנס רגיל (פרטי), יש להוציא אישור מהמשטרה ולהגיש תביעה לחברת הביטוח על מנת שזו תכסה את העלות. בנוסף חשוב לקבל ייעוץ ולווי משפטי על ידי עו"ד תאונות דרכים.
- פינוי חייל באמבולנס, החייל זכאי למימון מלא מהצבא.
- פינוי מבוטח שנפטר בביתו, כיסוי מלא.
- אישה הרה המפונה לבית חולים באמצעות אמבולנס ויולדת בתוך 72 שעות זכאית למימון מלא של הוצאות הפינוי, התשלום יבוצע על ידי המוסד לביטוח לאומי. אם הלידה הייתה לאחר 72 שעות קופת החולים תישא בתשלום.
- נפגע בתאונת עבודה שפונה באמבולנס להמשך טיפול או לאשפוז זכאי למימון מלא, והמעסיק שלו נדרש להסדיר את עלויות הטיפול והפינוי מול קופת חולים. בכל מקרה של פגיעה בעבודה מומלץ לפנות ללא דיחוי אל עו"ד תאונות עבודה.
- נפגע פעולות איבה הזקוק לפינוי באמבולנס זכאי למימון מלא של עלות הפינוי.
- אדם המאושפז במוסד סיעודי ומקבל מימון ממשרד הבריאות (אשפוז בקוד) זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי באמבולנס, התשלום יבוצע על ידי המוסד הסיעודי בהתאם להסדר שיש לו עם משרד הבריאות.
- חולה אפילפסיה זכאי לכיסוי מלא של הפינוי, בהתאם לנסיבות.
- מבוטח המפונה על רקע פסיכיאטרי זכאי למימון מלא או חלקי, התשלום יבוצע על ידי קופת חולים, בית החולים הפסיכיאטרי או פסיכיאטר מחוזי, בהתאם לנסיבות.
פינוי באמבולנס – מימון חלקי או ללא
- מבוטח שפונה בניידת טיפול נמרץ או באמבולנס טיפול נמרץ (אט"ן) ולא אושפז, זכאי למימון חלקי בגובה 50% מעלות הפינוי, התשלום החלקי יבוצע על ידי קופת החולים המבטחת.
- חולים אונקולוגיים וחולי דיאליזה שיש הצדקה להסעתם באמבולנס לצורך קבלת טיפול בבית חולים, זכאים למימון 50% מקופת החולים.
- מבוטח שפונה באמבולנס רגיל (לא נט"ן או אט"ן) אך לא אושפז, עלות אמבולנס חלה עליו.
עו"ד תאונות עבודה ותאונות דרכים מסביר שחלק מקופות החולים מציעות הטבות מעבר לזכאות הבסיסית המגיעה למבוטחים, לכן בכל מקרה של הזמנת אמבולנס ללא פינוי או עם פינוי, חשוב לפנות לקופת החולים לשם בירור עניין הזכאות.
כמה עולה אמבולנס?
תעריפי הפינוי וההסעה באמבולנסים של מד"א מפורסמים באתר מד"א. אם גרים במרחק רב מבית החולים חשוב לבדוק זכאות לתעריף ייעודי.
כל מבוטח שפונה באמבולנס עם או ללא אשפוז חייב להציג דוח פינוי וחשבון בקופת החולים שלו על מנת להסדיר את התשלום על ידה, לפי הכללים המחייבים (הודעת חיוב ממד"א או מחברה פרטית). כמו כן עליו להציג במרפאה חשבונית מס על הפינוי, סיכום ביקור, דוח חדר מיון בהתאם למקרה, דוח מד"א ואישור מנהל מרפאה.
בתוך כך, חשוב לבדוק האם קופת החולים מציעה הטבות מעבר לזכאות הבסיסית, לעיתים במסגרת הביטוח המשלים. יש לאסוף מסמכים נוספים במקרה של תאונות דרכים או עבודה, על מנת להסדיר את עלות הפינוי. מבוטח שאינו מסדיר את התשלום באמצעות קופת החולים שלו בתוך 60 ימים מיום הפינוי יישא בתשלום מלא בעצמו, ובהמשך הוא יכול לפנות לקופת החולים כדי לקבל החזר מלא או חלקי.
לייעוץ ולליווי משפטי בנושא תשלום על פינוי באמבולנס – צרו קשר עם משרד עורכת דין יוליה שנקר.
האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי ואין להסתמך עליו. יש לפנות לעורך דין לצורך ייעוץ וייצוג משפטי.
