מה זה אובדן כושר עבודה זמני? מהם תנאי הזכאות במקרה של אובדן כושר עבודה זמני? איך ולמי מגישים תביעת אובדן כושר עבודה זמני? מה גובה הפיצוי שניתן לקבל? למה אסור לוותר על ייעוץ וליווי משפטי של עו"ד תאונות עבודה ונזקי גוף? עו"ד יוליה שנקר הכינה מדריך מקצועי ועונה על השאלות הנפוצות ביותר בנושא זה.
ההגדרה של אובדן כושר עבודה זמני
אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו האדם מאבד את יכולתו להתפרנס, בשל מחלה או תאונה, באופן זמני או קבוע. הגדרת אובדן כושר עבודה זמני הינה מצב שבו המבוטח אינו יכול לעבוד ולהתפרנס כתוצאה ממחלה או מתאונה, עד שהוא יחלים ממצבו הרפואי ויוכל לשוב לעבודתו הקודמת, או להתפרנס מעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו המקצועית.
מאחר שאף אדם אינו חסין מפני מחלות או תאונות, קיים ביטוח אובדן כושר עבודה, וניתן להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. את התביעה מגישים לחברת הביטוח ובנוסף ניתן להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות זמנית וקבועה פיצויים במוסד לביטוח לאומי.
בכל מקרה של אובדן כושר עבודה זמני או קבוע – מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי הניתן על ידי עו"ד תאונות עבודה או עורך דין נזקי גוף. בעזרת עורך דין מיומן תוכלו לשפר משמעותית את הסיכוי שלכם לקבל את התגמולים המגיעים לכם מכוח הביטוח שברשותכם, וחשוב לדעת כי חברות הביטוח מערימות קשיים רבים בתביעות מסוג זה.
מהם תנאי הזכאות לאובדן כושר עבודה זמני?
אובדן כושר עבודה זמני מוגדר במוסד לביטוח לאומי כמצב שבו המבוטח אינו יכול לעבוד בשל סיבות רפואיות, וכדי לקבל תגמולי ביטוח עליו להוכיח ירידה בהכנסות. בתקופת הפגיעה המבוטח אינו יכול לעבוד ולהתפרנס אך הוא יוכל לשוב לעבודתו בעתיד, בדרך כלל בתוך תקופה של שלושה חודשים, ובתקופה זו באפשרותו לקבל דמי פגיעה. אם נקבעת נכות מעבודה המבוטח זכאי לקבל קצבת נכות זמנית, ועליו להגיש תביעה לביטוח לאומי כדי לממש את זכאותו.
תנאי הזכאות לקבלת פיצוי דרך חברות הביטוח שונים מתנאי הזכאות בביטוח לאומי. חברות הביטוח מתנות את קבלת התגמול עבור אובדן כושר זמני ודורשות הוכחת אובדן כושר עבודה עקב מחלה או תאונה שבעקבותיה נשלל כושר עבודתו של המבוטח באופן זמני בשיעור של 25% עד 75%. המבוטח נדרש להציג מסמכים רפואיים המוכיחים שהוא אינו יכול לעסוק בעיסוקו שבו עסק עד המקרה שבעקבות מחלה או תאונה נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר כפי הגדרתו בפוליסה.
איך מגישים תביעה לאובדן כושר עבודה זמני?
בכל מקרה של אובדן כושר עבודה זמני מומלץ להיוועץ עם עורך דין המתמחה בנושא. יש להגיש תביעה לקבלת דמי פגיעה מביטוח לאומי, ואם קיים ביטוח דרך אחת מחברות הביטוח ??? יש למלא טופס מקוון להגיש תביעה באתר של החברה המבטחת. חשוב לצרף את כל האישורים והמסמכים בהתאם לדרישת חברת הביטוח, לרבות טופס ויתור על סודיות רפואיות, אישורים ומסמכים רפואיים, טופס 101, תלושי שכר (12 חודשים) או אישור מרואה החשבון (עצמאי), אישור ניהול חשבון ועוד.
מה לבדוק בפוליסת אובדן כושר עבודה?
כאשר רוכשים פוליסת אובדן כושר עבודה חשוב לקרוא היטב את החוזה ולהתייחס לסעיפים העוסקים בגובה הכיסוי במקרה של אובדן כושר עבודה זמני או קבוע, כמו גם נכות מעבודה, תקופת המתנה, חריגים בפוליסה, חריגים הקשורים למצב רפואי קודם ועוד. כדאי לבדוק האם חברת הביטוח מציעה פוליסה מועדפת הכוללת תשלום רטרואקטיבי עבור החודשים שבהם המבוטח לא היה זכאי לפיצויים (תוספת לפרמיה). חשוב לזכור כי חברות הביטוח מחייבות תקופת המתנה, בדרך כלל 3 חודשים.
למי מגישים את התביעה?
את התביעה לקבלת דמי פגיעה מגישים לביטוח לאומי. תביעה בגין אובדן כושר עבודה זמני מגישים באתר של חברת הביטוח, יש לצרף אישורים ומסמכים רבים. ראוי לציין כי חברות הביטוח מקשות מאוד על המבוטחים והן מוצאות פרצות רבות בפוליסה כדי להימנע מתשלום פיצויים, לכן כדאי להיעזר בעורך דין.
גובה הפיצויים באובדן כושר עבודה זמני
חברות הביטוח מציעות תגמולי ביטוח במשך תקופת הזכאות בגובה של 75% מהשכר הממוצע של המבוטח. בתקופת הזכאות אין צורך לשלם פרמיה, אך חייבים להמשיך לשלם דמי ביטוח לאומי ומיסים אחרים.
דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי מחושבים לפי 75% מההכנסה החייבת בדמי ביטוח. אם מגישים תביעת נכות מעבודה יש להופיע בפני ועדה רפואית לקביעת דרגת הנכות ובהתאם לכך המבוטח יקבל מענק או קצבה חודשית.
כמה חשוב ייעוץ עורך דין בנושא?
חברות הביטוח נוקטות באמצעים אגרסיביים נגד המבוטחים על מנת להכשיל את תביעתם, במיוחד במקרים של אובדן כושר עבודה זמני. לכן, אין לוותר על סיוע של עורך דין מנוסה ורק כך אפשר לממש את מלוא הזכויות. כמו כן, בעזרת עורך דין מקצועי ניתן לדעת מראש איך מחשבים אובדן כושר עבודה קבוע או זמני.
משרד עו"ד יוליה שנקר ישיג עבורכם את התוצאה הטובה והמדויקת ביותר עבורכם. צרו קשר עוד היום באמצעות הטלפון או השאירו פרטים ליצירת קשר כאן באתר!
* האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי, ואין להסתמך עליו. מומלץ לפנות לעורך דין לצורך ייעוץ מקצועי, ייצוג וליווי משפטי.
