המונח "אי כושר" מוגדר על ידי המוסד לביטוח לאומי ומתאר אי כושר עבודה וחוסר יכולת להשתכר ולהתפרנס בכבוד. בתהליך התביעה לקבלת קצבת נכות כללית או זמנית, ולאחר שנקבעו אחוזי נכות על ידי הוועדה הרפואית, בוחנים דרגות אי כושר ביטוח לאומי כדי לקבוע את הקצבה המגיעה למבוטח/ת.
מהו אי כושר? מהן דרגות אי כושר ביטוח לאומי? כיצד קובעים דרגת אי כושר בביטוח לאומי? איך הדרגה משפיעה על קצבת אי כושר עבודה מביטוח לאומי? עו"ד יוליה שנקר הכינה מדריך בנושא.
מהו אי כושר?
המונח אי כושר מגדיר חוסר יכולת השתכרות, כלומר קושי מהותי ואובייקטיבי לעבוד ולהביא פרנסה הביתה כדי להתקיים בכבוד. ראוי לציין כי אי כושר מוגדר גם עבור ניהול משק בית, לכן עקרת בית זכאית בהתאם לקביעת דרגת אי כושר שנקבעה עבורה לקבל קצבת נכות כללית.
כדאי לדעת כי לאחר קביעת אחוזי נכות זמנית או כללית על ידי הוועדה הרפואית בביטוח, פקיד התביעות של ביטוח לאומי יחליט האם המבוטח/ת נכה, ובהתאם להחלטתו ולאחר התייעצות עם רופא מוסמך ופקיד שיקום עליו לקבוע דרגת אי כושר השתכרות.
פקיד התביעות קובע דרגות אי כושר ביטוח לאומי לפי השפעת הליקוי על כושר העבודה וההשתכרות של המבוטח/ת, ובהתאם ליכולת לחזור לעבודה, לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש. במקרה של עקרת בית פקיד התביעות קובע את דרגת אי הכושר לפי השפעת הליקוי על כושרה לתפקד במשק בית רגיל, והבדיקה נעשית במכון ייעודי להערכה תפקודית.
מהן הדרגות אותן קובע הביטוח הלאומי?
פקיד התביעות של ביטוח לאומי יכול לקבוע את דרגות אי הכושר הבאות: 60%, 65%, 74% או 100%. כדי לקבוע דרגות אי כושר ביטוח לאומי, פקיד התביעות מתייחס לאחוזי הנכות שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית ובנוסף הוא מתחשב בהשפעת הליקוי על היכולת לעבוד ולהתפרנס, יכולת לחזור לעבודה מלאה או חלקית, יכולת לעבוד בעבודה אחרת ויכולת ללמוד מקצוע חלופי וחדש, בהתאם להשכלה, כושר גופני ומצב בריאותי של המבוטח/ת.
באופן כללי, פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי יכול לקבוע דרגת אי כושר 100 לצמיתות, ודרגה מלאה בשיעור 100% או 75% מזכה בקצבה חודשית מלאה בסך 4,291 ₪ (נכון לינואר 2024), ובנוסף יש אפשרות לקבל תוספת עבור שני ילדים ראשונים ו/או תוספת עבור בן או בת הזוג, בכפוף לקריטריונים שנקבעו.
כמו כן, פקיד התביעות יכול לקבוע דרגת אי כושר 65 או 60%. אובדן כושר עבודה בשיעור של פחות מ-50% אינו מזכה את המבוטח/ת בקצבה מביטוח לאומי.
בתוך כך, פקיד התביעות יכול לקבוע דרגת אי כושר עבודה לזמן מוגבל, כאשר המצב הרפואי או התפקודי של המבוטח/ת, כולל עקרת בית, אינם יציבים, או שהטיפולים והשיקום של טרם הסתיימו, ובמקרים אלו קובעים אי כושר לתקופת זמן מוגבלת עד שנתיים. בתום התקופה שנקבעה המבוטח יעבור הערכה חדשה לבדיקת ולקביעת דרגת אי הכושר.
איך האחוזים מתורגמים לכסף?
טבלת סכומי קצבת אי כושר עבודה (נכון לינואר 2024):
| דרגה | קצבה חודשית |
| 75% – 100% (דרגה מלאה) | 4,291 ₪ |
| 74% (דרגה חלקית) | 2,925 ₪ |
| 65% (דרגה חלקית) | 2,636 ₪ |
| 60% (דרגה חלקית) | 2,476 ש"ח |
כיצד נקבעת דרגת אי כושר?
לאחר שהבנו מה זה דרגת אי כושר יציבה ולצמיתות ומהי דרגה זמנית, בואו נכיר את התהליך לקביעת דרגות אי כושר ביטוח לאומי. התהליך כולל את השלבים הבאים:
הכנה לקראת הגשת התביעה לביטוח לאומי – איסוף מסמכים רפואיים המעידים על המצב הבריאותי של המבוטח/ת, מסמכים המוכיחים כושר השתכרות לפני הפגיעה, מסמכים ואישורים על טיפולים וחוות דעת של רופא תעסוקתי לגבי יכולת לחזור לתפקוד מלא בעבודה.
הגשת תביעה (מסלול מהיר או רגיל) – הגשת תביעה מסודרת לקצבת נכות כללית במסלול רגיל או מהיר, מומלץ להגיש את התביעה בעזרת עורך דין ביטוח לאומי ונזיקין.
קביעת נכות רפואית – יש לעבור בדיקה בוועדה הרפואית לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית (נכות זמנית או נכות כללית).
קביעת דרגת אי כושר – פקיד התביעות קובע דרגת אי כושר השתכרות בהתאם לנסיבותיו של המבוטח/ת, ולפי השפעת הליקוי על הכושר לעבוד ולהשתכר, לחזור לעבודה, לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש.
חשוב לציין כי קביעת שיעור הנכות הרפואית אינה מחייבת לקבוע אי כושר, ופסק דין ב"ל 51599-11—2 מפרט כי חוק הביטוח הלאומי מפריד בין הנכות הרפואית לבין דרגת אי הכושר, לכן אם נקבעה נכות רפואית מינימלית בשיעור 40% ניתן לקבוע דרגת אי כושר, בתנאים מסוימים. ברוב המקרים, נכות רפואית של 60% לפחות תאפשר קביעת דרגת אי כושר, ואם נקבעה נכות רפואית בשיעור 40% לפחות, פקיד התביעות יקבע דרגת אי כושר אם יש יותר מליקוי רפואי אחד, וכל עוד בגין אחד מהליקויים נקבעה נכות בשיעור 25% לפחות. במקרה של עקרת הבית יש לקבל נכות רפואית מעל 50% כדי לקבוע עבורה דרגת אי כושר.
האם ניתן לערער על ההחלטה?
במקרה שפקיד התביעות קובע כי המבוטח או המבוטחת לא איבדו כושר השתכרות או שאיבדו פחות מ-50% מהכושר להשתכר, ובמקרה שנקבע אי כושר נמוך מ-74% – ניתן להגיש ערעור על ההחלטה. יש להגיש את הערעור לוועדת העררים בביטוח לאומי בתוך 60 ימים, אפשר להגיש ערעור מקוון באתר.
* האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי, ואין להסתמך עליו. מומלץ לפנות לעורך דין לצורך ייעוץ מקצועי, ייצוג וליווי משפטי.
