חוק הסיעוד נועד להבטיח מענה למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע פעולות יומיום שגרתיות. כאשר מגישים תביעות סיעוד כדי לממש את זכאותו של המבוטח לקבל גמלת סיעוד וזכויות נוספות מהמוסד לביטוח לאומי ו/או חברת הביטוח – המבוטח נדרש לעבור מבחן ADL, כלומר בדיקת הערכת תפקוד ADL הבוחנת את יכולתו של הקשיש או האדם הסיעודי לבצע פעולות יומיום שגרתיות כגון: אכילה, רחצה, ניידות, מעבר ממצב שכיבה לישיבה ועוד.
בכתבה זו עו"ד יוליה שנקר מסבירה לנו מה זה ADL? מה כלול במבחן תפקוד ADL? מתי צריך לעבור מבחן תלות? כיצד קובעים ניקוד במבחן פעולות ADL? ובנוסף היא מסבירה מדוע חשוב לפנות לייעוץ משפטי בעת הגשת תביעות סיעוד למוסד לביטוח לאומי ולחברות הביטוח.
הכירו את מבחן ה- ADL
המושג ADL, ראשי תיבות של Activities of Daily Living, מתאר פעולות יומיום המהוות בסיס לעצמאות הגופנית של אדם כלשהו ולאי תלותו בזולת לבצע פעולות שגרתיות. מבחן ADL נועד לבדוק את יכולת התפקוד של התובע לבצע פעולות יומיום בביתו, ובפועל התוצאות של בדיקת תפקודי ADL משלימות את הקריטריונים שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי לקביעת רמת התפקוד של המבוטח, בדרך כלל קשיש.
ראוי לציין כי מבחן תפקוד ADL משמש גם את חברות הביטוח כדי לקבוע האם מגיעה למבוטח זכאות לגמלת סיעוד. ידוע כי חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחים המגישים תביעות סיעוד ולא פעם הן שוללות את הזכאות של המבוטח כדי להימנע מתשלום גמלה או שהרופא מטעמן קובע ניקוד נמוך וכך הן יכולות לשלם קצבה נמוכה יותר.
מהן פעולות ה- ADL
פעולות ADL הן פעולות יומיום המהוות בסיס לעצמאות גופנית וליכולת התפקוד של האדם. כל אדם שמגיש תביעה לגמלת סיעוד נדרש לעבוד בדיקות שונות ובהן מבחן ADL. באופן כללי, לאחר שהבנו מה זה ADL, חשוב לציין כי במקצועות הבריאות, כולל ריפוי בעיסוק, מתייחסים ל-ADL כיכולות לבצע פעולות יומיומיות שגרתיות כגון: ניידות, תקשורת, נשימה, אכילה ושתייה, רחצה וניקיון הגוף, הפרשות, עבודה ומשחק, שימוש בעזרים לראייה, לשמיעה ולאכילה, מיניות, ויסות טמפרטורת הגוף ועוד.
אדם המגיש תביעה לקבלת גמלת סיעוד נדרש לעבור מבחן תלות, כלומר מבחן פעולות ADL, ובדיקה זו מהווה כלי להערכת מצבו התפקודי. במהלך מבחן ADL האדם נדרש לבצע פעולות שונות ועורך הבדיקה קובע ציון 3-0 נקודות לכל פעולה הכלולה בבדיקה, כאשר ציון 0 מעיד על כך שהנבדק אינו זקוק לסיוע לאורך כל שעות היממה.
מה כלול במבחן ADL?
אכילה ושתייה – האם הנבדק מסוגל לאכול ולשתות בכוחות עצמו, לרבות נטילת תרופות באופן עצמאי.
ניידות – האם הנבדק מסוג לנוע בחופשיות ובכוחות עצמו בביתו, ללא סיוע של אדם נוסף.
מעבר בין מצבים – האם הנבדק מסוגל לעבור בכוחות עצמו של מצבי קימה, ישיבה ושכיבה. המבחן כולל בדיקת יכולת לעבור ממצב שכיבה למצב ישירה וממצד ישיבה למצב עמידה.
להתלבש – האם הנבדק יכול להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו או שהוא זקוק לעזרת הזולת.
היגיינה – האם הנבדק מסוגל להתקלח בכוחות עצמו וללא כל עזרה של אדם נוסף, כולל כניסה ויציאה בטוחה מהמקלחת.
שליטה על סוגרים – האם הנבדק מסוגל לשלוט על פעולות המעיים שלו. התופעה של אי שליטה על הסוגרים אצל קשישים הינה נפוצה מאוד.
כיצד נקבע הניקוד?
לכל פעולה במבחן תלות ADL להערכה תפקודית מקצים ניקוד בין 0 ל-3. ניקוד 0 מעיד שהנבדק מסוגל לבצע את הפעולה באופן עצמאי, לעומת ניקוד 3 המעיד על נבדק שאינו מסוגל לבצע את הפעולה כלל.
בדיקת תפקוד ADL נעשית בבית הנבדק על ידי אח/אחות או רופא מטעם ביטוח לאומי או חברת הביטוח, וכדי להיות זכאים לגמלת סיעוד הנבדק צריך לצבור לפחות 2.5 נקודות, אם הוא מתגורר בגפו, או לפחות 4 נקודות אם הוא מתגורר עם בן זוגו שיכול לסייע לו. מעל 6 נקודות הנבדק זכאי לגמלת סיעוד מלאה.
המשמעות של ADL על הביטוח הסיעודי
הביטוח הסיעודי נועד לספק מענה כלכלי לאדם המבוטח שזקוק לעזרת הזולת בעת ביצוע פעולות ADL. מבחן ADL כולל בדיקות שונות להערכות יכולות ורמת התפקוד של המבוטח, ואם הוא אינו יכול לבצע 3 פעולות מתוך 6 פעולות ADL הוא זכאי לגמלה. יש פוליסות שבהן נקבעו תנאים מקלים, ולעיתים די בכך שהנבדק אינו מסוגל לבצע 2 מתוך 6 הפעולות הכלולות במבחן כדי להיות זכאי לקצבה, כל עוד אחת מהפעולות היא אי שליטה על הסגרים אצל קשישים.
חשוב לזכור כי תוחלת החיים ממשיכה לעלות, לכן גם חולים סיעודיים מאריכים כיום חיים, אך המצב הסיעודי משפיע על חייהם ועל חיי בני משפחותיהם, והוא עלול להכביד כלכלית על בני המשפחה הקרובה. לכן, חשוב להיערך נכון לקראת בדיקת פעולות ADL וכדאי להגיש את התביעה בעזרת עורך דין מקצועי.
האם ניתן לערער על מבחן ADL?
אם המוסד לביטוח לאומי או חברת הביטוח דחו את התביעה לקבלת גמלת סיעוד ניתן להגיש ערעור על תוצאות מבחן ADL. חשוב לפנות אל עו"ד מנוסה לענייני ביטוח לאומי ותביעות חברות ביטוח ובנוסף יש לקבל חוות דעת רפואית נגדית התומכת במצבו התפקוד האמיתי של המבוטח.
משרד עו"ד יוליה שנקר ישיג עבורך את התוצאה המשפטית הטובה והמדויקת ביותר בכל מקרה של הגשת תביעת סיעוד. צרו קשר עוד היום באמצעות הטלפון או השאירו פרטים ליצירת קשר כאן באתר!
*האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי, ואין להסתמך עליו. מומלץ לפנות לעורך דין לצורך ייעוץ מקצועי, ייצוג וליווי משפטי.
