לוגו אתר - עו''ד יוליה שנקר
לוגו אתר - עו''ד יוליה שנקר

תביעת אובדן כושר עבודה

Untitled-1
עובדים סביב שולחן עבודה

שכירים ועצמאים חייבים להגן על עצמם בפני מצב בריאותי שאינו מאפשר להם להמשיך לעבוד. כדי להגן מהיום בו המצב הבריאותי אינו מאפשר להמשיך לעבוד רבים רוכשים ביטוח אובדן כושר עבודה, אם במסגרת החיסכון הפנסיוני וביטוח המנהלים ואם במסגרת ביטוח פרטי דרך אחת מחברות הביטוח.

מאחר שחברות הביטוח אינן ממהרות לשלם בגין מקרים של אובדן כושר עבודה, ולרוב הן מערימות לא מעט קשיים על המבוטח, מומלץ לפנות למשרד עו"ד יוליה שנקר לצורך ייעוץ וליווי משפטי צמוד, במסגרתו ניתן להגיש תביעת אובדן כושר עבודה ולממש את מלוא הזכויות המגיעות למבוטח על פי חוק. 

מה זה בדיוק תביעת אובדן כושר עבודה? מתי אפשר לתבוע אובדן כושר עבודה? מה היקף הכיסוי של הפוליסה? איך לשפר את הסיכוי לקבלת קצבה מביטוח לאומי? כיצד עו"ד תביעות אובדן כושר עבודה יכול לסייע לכם? איך להימנע מדחיית תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה? כל הפרטים בכתבה שהכנו עבורכם. 

מה זה אובדן כושר עבודה? 

יש מקרים בחיים בהם עובד שכיר או עובד עצמאי נשאר ללא יכולת השתכרות או שיכולתו להשתכר נפגעת כתוצאה מתאונת עבודה, מחלה או בגלל סיבה אחרת, למשל תאונת דרכים בדרך לעבודה או בדרך ממקום העבודה לבית. במקרים אלו חשוב לפנות לייעוץ משפטי על ידי עו"ד תביעות אובדן כושר עבודה כדי לממש את מלוא הזכויות, כמובן בהתאם לתנאי הפוליסה בה מבוטחים.

בעזרת עו"ד מיומן ניתן להגיש תביעות אובדן ביטוח אובדן כושר עבודה, אך חשוב לזכור כי זו תביעה שעילתה מתחדשת, לכן חברת הביטוח או קרן הפנסיה בדרך כלל קוצבות את התקופה לתשלום קצבה המסייעת למבוטח ובני משפחתו לחיות בכבוד, למרות השינוי במצב הרפואי ובכושר העבודה. 

באופן כללי, אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב שבו אדם מאבד באופן חלקי או מלא את יכולתו לעבוד ולהתפרנס בכבוד כתוצאה מתאונה או מחלה. בישראל יש שני סוגים עיקריים לכיסוי אובדן כושר עבודה

  • ביטוח לאומי. 

  • חברות ביטוח, במסגרת ביטוח מנהלים ו/או קרנות הפנסיה, או בביטוח פרטי/קבוצתי. 

ראוי לציין כי רמת הפגיעה עשויה להיות שונה בחומרתה, יש מקרים בהם הנפגע לא יכול להמשיך במקצוע שבו הוא עסק עד קרות התאונה או המחלה, אך הוא יכול לעבוד במקצוע אחר, ויש מקרים בהם המבוטח מאבד את יכולתו לעבוד בכל עבודה שהיא. 

חשוב לזכור כי בשנת 2008 נכנסו לתוקפו חוק פנסיה חובה, וכיום שכירים ועצמאים חייבים להפריש לפנסיה או לביטוח מנהלים.

הביטוחים הפנסיוניים מאפשרים למבוטח לבחור מתוך מגוון מסלולים ייעודיים, ובכל מסלול ניתן משקל שונה לרכיב החיסכון הפנסיוני ולרכיב ביטוח השאירים, כאשר הפרשה לחיסכון בקופת גמל אינה כוללת ביטוח אובדן כושר עבודה וחשוב לזכור זאת. 

ביטוח אובדן כושר עבודה – איך זה עוזר? 

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להבטיח תשלום קצבה חודשית אם המבוטח אינו יכול להמשיך לעבוד ולהתפרנס בגלל תאונה או מחלה והשינוי במצבו הבריאותי. יש הגדרות שונות למצב של אובדן כושר עבודה, והכיסוי משתנה מחברת ביטוח אחת לשנייה. ההגדרות הכלליות של אובדן כושר עבודה המופיעות בדרך כלל בפוליסות הביטוח הן

  • אובדן כושר עבודה מלא שבעקבותיו המבוטח אינו יכול לעבוד בכל עבודה. 

  • אובדן כושר עבודה שבעקבותיו המבוטח אינו יכול לעבוד בעיסוק סביר התואם את השכלתו, ניסיונו והכשרתו המקצועית (ההגדרה במקרה זה היא ביטוח מקצועי). 

  • אובדן כושר עבודה במקצועות מסוימים שבעקבותיו המבוטח אינו יכול לעבוד בעיסוק מסוים בו הוא עסק לפני התאונה או המחלה. 

יש סיבות שונות בגללן מבוטח אינו יכול להמשיך לעבוד, למשל תאונת עבודה, מחלה קשה, פציעה חמורה (שברים וכו'), תאונת דרכים בדרך לעבודה או בחזרה מהעבודה לבית, פגיעה שאינה מאפשרת לעבוד במקצוע אך מאפשרת עבודה אחרת, אירוע לא צפוי ועוד. אם המבוטח זכאי לתגמולים חודשיים, לאחר שחברת הביטוח אישרה את תביעתו, הוא יהיה זכאי לקצבת אובדן כושר עבודה או לתשלום חד פעמי לפי אחד מהתרחישים הבאים

  • המבוטח החלים ו/או חזר לעבודתו. 

  • מות המבוטח. 

  • תום תקופת הביטוח. 

  • המבוטח הגיע לגיל הפרישה בתום שנת הביטוח. 

למעשה, פוליסת אובדן כושר עבודה נועדה ליום סגריר שבו המבוטח אינו יכול לעבוד עקב תאונה או מחלה.

יש לציין כי אובדן היכולת לעבוד ולהתפרנס בכבוד מהווה גזירה קשה עבור שכירים ועצמאים רבים, זו פגיעה כלכלית משמעותית באדם ובבני משפחתו, לכן חשוב להיערך נכון לקראת תרחיש זה ולדאוג לכיסוי מתאים.  

יחד עם זאת, ברגע האמת מבוטחים רבים מגלים כי חברת הביטוח דוחה תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, בגלל תואנות כאלו ואחרות. במצב זה חשוב להיוועץ בעורך דין מנוסה ולהגיש בעזרתו תביעת אובדן כושר עבודה, ובתי המשפט נוטים לפסוק לטובת המבוטחים מאחר שהם אינם מתרשמים מהטענות של חברות הביטוח. יש גם אפשרות לסיים את ההליך לאחר הגשת תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה בפשרה סבירה. 

אובדן כושר עבודה מהביטוח הלאומי 

מבוטח שנפגע כתוצאה מתאונת עבודה, מחלת מקצוע או מיקרו-טראומה, ומחזיק באישור רפואי המוכיח כי הוא אינו יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, יכול להיות זכאי לדמי פגיעה מביטוח לאומי.

דמי פגיעה מהווים פיצוי על אובדן שכר או הכנסה. מי שקיבל דמי פגיעה ונותר עם נכות, כולל מבוטחים שחזרו לעבודתם לאחר תשלום דמי הפגיעה, רשאי להגיש תביעה לקצבת נכות מעבודה. 

יש לבחון זכאות לקצבת נכות כללית ולקצבת נפגעי עבודה. חשוב להדגיש כי הזכאות לביטוח אובדן כושר עבודה קיימת עבור כלל המבוטחים בביטוח לאומי.

כדי לממש את הזכאות יש להגיש בשלב הראשון תביעת אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי, עדיף בעזרת עורך דין מנוסה. לאחר קבלת דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי ואם נותרה נכות יש להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה, וגובה הקצבה או המענק ייקבעו לאחר בדיקה על ידי ועדה רפואית וקביעת אחוזי הנכות.

בנכות זמנית ניתן לקבל גמלה זמנית, ואם חלה החמרה במצבו של המבוטח (רפואי או כלכלי) הוא יכול לדרוש דיון חדש. 

איך קובעים את מידת אובדן כושר העבודה? 

חברות הביטוח מגדירות באופן שונה את המושג אובדן כושר עבודה. בדרך כלל מקובל להגדיר מצב זה כאשר המבוטח מאבד את כושר עבודתו בשיעור הגבוה מ75%, עקב מחלה או תאונה, אך יש פוליסות, בדרך כלל בביטוחים הקבוצתיים, שבהן מספיקה ירידה של 50% בכושר העבודה של המוטח על מנת להיות זכאי לתגמולים, ויש גם פוליסות מורחבות בהן ניתן לקבל תגמולים גם במקרה של ירידה של 25% בכושר העבודה. 

אחוזי דרגת אובדן כושר עבודה נקבעים בוועדה הרפואית של ביטוח לאומי, כאשר אם מידת אובדן כושר העבודה נמוך מ50% המבוטח לא זכאי לקצבה. ההחלטה של ביטוח לאומי אינה משפיעה על מידת אובדן כושר העבודה על פי חברות הביטוח וקרנות הפנסיה.  

בקרן פנסיה בדרך כלל ניתן לקבל קצבה רק אם המבוטח אינו יכול לעבוד בכל מקצוע המתאים לכישוריו. בביטוחי המנהלים הביטוח גמיש יותר והזכאות לקצבת אובדן כושר עבודה ניתנת לכל מבוטח שאינו יכול יותר לעבוד במקצוע הספציפי שלו, גם אם הוא יכול לעבוד בעבודה אחרת. 

איך קובעים את גובה הקצבה? 

גובה דמי הפגיעה מעבודה במסגרת תביעת אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי מחושב על פי 75% מההכנסה החייבת של המבוטח, שכיר או עצמאי, ב-3 חודשים שקדמו לאחד בחודש שבו המבוטח הפסיק לעבוד עקב הפגיעה, לחלק ב-90.   

גובה הקצבה לאחר הגשת תביעת אובדן כושר עבודה קרן פנסיה או ביטוח מנהלים משתנה בהתאם להסכם החתום. הקצבה מחושבת לפי שיעור הפגיעה, לפחות 25%, והמבוטח זכאי לקבל סכום הנגזר מהשכר הממוצע שלו בשנה האחרונה ולפני התאונה או המחלה, או לפי 3 חודשים אחרונים, הגבוה מבניהם. יש תקרה לגובה הפיצוי במסגרת ביטוח אובדן כושר עבודה, בדרך כלל עד 75%. 

תביעת אובדן כושר עבודה מקרן פנסיה ו/או ביטוח מנהלים 

כפי שציינו במדריך, ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בקרן פנסיה ובביטוחי המנהלים, ומטרתו להבטיח קצבה חודשית למבוטח אם הוא אינו יכול לעבוד ולהתפרנס עקב מצבו הבריאותי.

יש להגיש תביעת אובדן כושר עבודה קרן פנסיה או להגיש את התביעה לביטוח המנהלים. גובה הפיצוי עשוי להיות בשיעור של 75% מהשכר טרם הפגיעה (בקרנות הפנסיה החדשות), אך הסכום משתנה לנוכח העת שבה התובע הפך לעמית, והיקף הפיצוי משתנה גם על פי השיעור היחסי של אובדן כושר העבודה. 

התביעה נדחתה – מה עושים? 

אם תביעת אובדן כושר עבודה נדחתה על יד המוסד לביטוח לאומי חשוב לפנות לייעוץ ולייצוג על ידי עורך דין תביעות אובדן כושר עבודה כדי להגיש ערעור ולממש את הזכויות המגיעות למבוטח.

אם המבוטח הגיש תביעת אובדן כושר עבודה לקרן פנסיה או ביטוח מנהלים ותביעתו נדחתה, יש לפנות לעורף דין מנוסה, לדאוג לחוות דעת רפואית נגדית ובהתאם למקרה עורך הדין יגיש תביעה בבית המשפט. 

חשוב לדעת כי חברות הביטוח לא ממהרות לאשר תביעת אובדן כושר עבודה וברוב המקרים הן מעלות טיעונים מופרכים כאלו ואחרים.

בתי המשפט בדרך כלל אינם מתרשמים מהטיעונים של חברות הביטוח לכן אין צורך לוותר ולהרים ידיים, ובעזרת ייצוג משפוטי מקצועי ניתן לממש את מלוא הזכויות המגיעות לנפגע. 

מספר טיפים להימנעות מדחיית תביעת אובדן כושר עבודה 

הגשה מוקדמת ככל הניתן

כלל הזהב להימנעות מדחיית תביעת אובדן כושר עבודה הוא להגיש בזמן את כתב התביעה ולצרף את כל הנספחים והמסמכים הנדרשים, באופן מקצועי ומאורגן. לכל חברת ביטוח יש דרישות שונות משלה, לכן חשוב לבדוק מראש איזה טפסים יש למלא ואילו מסמכים יש לצרף לדרישה. 

לא לצרף חומרים שעלולים לפגוע בכם

חברות הביטוח מפרטות באתרים שלהן אילו מסמכים יש לצרף לטופס תביעת אובדן כושר עבודה. אין לצרף מסמכים וחומרים שלא נדרשו על ידי חברת הביטוח כדי להימנע מדחיית התביעה ומעיכובים במימוש הזכויות, ואין לצרף חומרים העלולים לפגוע בכם. 

היו מוכנים לוועדה / בדיקה

חשוב להיערך נכון לקראת הוועדה הרפואית ולפני כל בדיקה שיש לעבור בדרך למימוש הזכאות. עורך דין מנוסה יכין אתכם לקראת הבדיקה והדיון בוועדה הרפואית. 

דעו בדיוק מה הפוליסה שלכם מכסה

ישנם הבדלים משמעותיים בין הפוליסות השונות לכן חשוב לקרוא את האותיות הקטנות ולהבין מה הביטוח מכסה ומה שיעור הזכאות הנדרש לקבלת קצבה או פיצוי אחר. 

מי זכאי להגיש בקשה לקצבת נכות? 

כל עמית המבוטח כאשר האירוע הביטוחי קרה רשאי להגיש בקשה לקצבת נכות בהתקיים התנאים הבאים: 

  • יכולתו לעבוד בעקבות התאונה או המחלה נפגעה בשיעור של לפחות 25%. 

  • המבוטח אינו יכול לעבוד בעבודה המתאימה להשכלתו, ניסיונו או הכשרתו, במשך תקופה של למעלה מ-90 ימים ברציפות. 

סימן שאלה

מי לא זכאי להגיש בקשה לקצבת נכות? 

  • מי שלא היה עמית המבוטח בקרן פנסיה במועד התאונה או המחלה שקרתה. 

  • מי שנייד או משך כספים מרכיב התגמולים ועדיין לא החזיר את הכספים שהוא משך, כולל המס ששולם בגינם. 

  • תקופת האכשרה טרם הסתיימה (60 חודשים) והתביעה שהוגשה היא בגין מחלה או אירוע שהחל לפני ההצטרפות לקרן. 

אנחנו כאן בשבילך 

אובדן כושר עבודה הוא אירוע קשה ומורכב לכל אדם וגם עבור בני משפחתו. על כן, חשוב לפעול נכון מול המוסד לביטוח לאומי ומול חברות הביטוח וקרנות הפנסיה.

כדי לממש את הזכויות המלאות יש להתמודד עם תהליכים ביורוקרטיים מתישים וממושכים, וללא ידע וניסיון קשה ואפילו בלתי אפשרי לממש את מלוא הזכויות המגיעות על פי חוק. 

משרד עו"ד יוליה שנקר מתמחה בניהול תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה – נשמח לסייע ולהעניק עבורכם ייעוץ משפטי וליווי מקצועי צמוד עד להשגת התוצאה המשפטית הרצויה והמיטבית.

למידע נוסף ולתיאום פגישה במשרדנו – התקשרו עכשיו או השאירו הודעה באתר!  

האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי, ואין להסתמך עליו. מומלץ לפנות לעורך דין לצורך ייעוץ מקצועי, ייצוג וליווי משפטי. 

- שתפו דף זה

לייעוץ ראשוני חייגו עכשיו!
או השאירו פרטים
מאמרים נוספים
אישה עם תחבושת וחבלה בראש

פגיעת ראש בתאונת דרכים

תאונות דרכים הפכו למכת מדינה והן גורמות לקיפוח חייהם של מאות ישראלים מידי שנה. בנוסף, בשנים האחרונות ניתן להבחין בעלייה בכמות נפגעי תאונות הדרכים בישראל,

קראו עוד
עובדים סביב שולחן עבודה

תביעת אובדן כושר עבודה

שכירים ועצמאים חייבים להגן על עצמם בפני מצב בריאותי שאינו מאפשר להם להמשיך לעבוד. כדי להגן מהיום בו המצב הבריאותי אינו מאפשר להמשיך לעבוד רבים

קראו עוד
עקבו אחרי
דילוג לתוכן