לוגו אתר - עו''ד יוליה שנקר
לוגו אתר - עו''ד יוליה שנקר

תביעות סיעוד

Untitled-1

חברות הביטוח דוחות לא אחת תביעות ביטוח סיעודי. מתי מוגדר מקרה ביטוח כסיעודי, מי יוכר ככזה, ומה לעשות כשחברות הביטוח מנסות להתנער מאחריות?

 

כולנו רוצים שבשעת דחק תהיה לנו וליקירנו "משענת" כלכלית. הביטוח הסעודי אמור להגשים שאיפה זו. מדובר באחד הביטוחים החשובים ביותר שמטרתו לאפשר תמיכה סיעודית ומענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לעזרת הזולת ותלוי בעזרה זו לביצוע רוב פעולות היומיום.

בדרך כלל, מדובר בהוצאות כספיות ניכרות מידי חודש, אשר אינן כלולות בסל שירותי הבריאות הציבורי. לרוב, הצורך בשרותי סיעוד מתעורר בגיל זקנה אך לא בהכרח ומצב סעודי לאחר תאונה או מחלה קשה, גם בגילאים צעירים, הינו מצב שכיח.

עלויות העסקת עזרה בשכר הינן עצומות. כך לדוגמא, עלות עובד זר יכולה להגיע לסדר גודל של 9,000-10,000 שקלים לחודש כאשר הצרכים לעתים גבוהים יותר.

הביטוח הסיעודי, גם אם לא מכסה תמיד את העלות המלאה, מהווה פתרון ולו חלקי למצוקה כלכלית ונפשית קשה אשר עלולה לפגוע במשפחה כולה שכן כולנו מקיימים כלפי יקירינו והורינו את הפסוק "אל תשליכני לעת זקנה".

מי יוכר כסיעודי?

אדם יוכר כסעודי אם אינו יכול לבצע חלק מפעולות היום-יום ונזקק לעזרה והשגחה. המוסד לביטוח לאומי, על-פי החוק, מספק גמלת סיעוד לקשישים שהגיעו לגיל פרישה, במידה שלפי הערכה מקצועית הם נזקקים לעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היום-יום או הנזקקים להשגחה בבית לשמירה על בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם אך לרוב סיוע זה אינו מספק.

לפיכך, קיימים ביטוחים סעודים נוספים, הן במסגרת הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים והן בביטוח פרטי שאדם יכול לרכוש והנמכר בפני עצמו ע"י חברות הביטוח.

מתי יהיה אדם זכאי לסיעוד?

 
בחינת הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מבוצעת על בסיס מסמכים רפואיים של המבוטח, חוות דעת רפואיות, הערכה תפקודית על ידי איש מקצוע וכיו"ב.
בחינת הזכאות נתונה תמיד לפרשנויות, וחברות הביטוח מנצלות את המצב לטובתן ודוחות את רוב התביעות. בנוסף, למי בשעת דחק ישנו הזמן והכוח למאבק משפטי מול חברת הביטוח?
 
מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים:
1. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות מספר מסוים של פעולות, הקבוע בפוליסה, מתוך הפעולות הבאות:
א. לקום ולשכב.
ב. להתלבש ולהתפשט.
ג. להתרחץ.
ד. לאכול ולשתות.
ה. לשלוט על סוגרים.
ו. ניידות.
2. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.

לא אחת פונה המבוטח או משפחתו, ביום בו הוא הופך לסעודי, לקופת החולים או ישירות לחברת הביטוח ואז נתקל "בחומה בצורה" באין ספור קשיים "גרירת רגלים" ובסיכומו של דבר בתום בירור ארוך מייגע ואף משפיל נדחות התביעות והתובע ומשפחתו נותרים בפני "שוקת שבורה" לאחר שהשחיתו זמן ארוך וחיוני. לא זאת אלא שתקופת ההתיישנות בתביעת ביטוח הנה 3 שנים מיום הזכאות ומשיכת ההליכים עלולה לפגוע בזכותו של מי שהגיע בערוב ימיו למצב סעודי.

פעמים רבות, דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח היא בלתי מוצדקת. במקרה והיקרים לכם הנם במצב סעודי, אני מציעה שלא לוותר ולפנות באופן מידי, וכבר בשלבים ראשונים לעו"ד המתמצא בתחום על מנת לממש את הזכויות שלכם ולאפשר ליקירכם את המגיע להם.

חברת הביטוח דחתה את תביעתך לסיעוד? פנה למשרד עו"ד יוליה שנקר לקבלת סיוע.

אַל-תַּשְׁלִיכֵנִי, לְעֵת זִקְנָה; כִּכְלוֹת כֹּחִי, אַל-תַּעַזְבֵנִי

כולנו רוצים שבשעת דחק תהיה לנו וליקירנו "משענת" כלכלית. לעתים, אנשים יקרים לנו זקוקים לעזרה סיעודית. הביטוח הסיעודי הוא אחד הביטוחים החשובים ביותר שמטרתו לאפשר תמיכה סיעודית ומענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לעזרת הזולת ותלוי בעזרה זו לביצוע רוב פעולות היומיום

מהו מצב סיעודי? 

מצב סיעודי הוא בדיוק ההפך מהמצב הרגיל, כלומר בן אדם שאינו מתפקד באופן עצמאי ברוב הפעילות היומיומית. החוק? איזה חוק? בנוהל האגף לגריאטריה של משרד הבריאות יש הגדרה (לחוק בקובץ PDF) בעצמו מגדיר מספר פעילויות בתור פעילויות יומיומיות אשר האדם הסיעודי אינו יכול לבצע אותן.

היכולת לעבור ממקום למקום באופן עצמאי, היכולת להתרחץ באופן עצמאי, מסוגלות לאכילה ושתייה עצמאית ושליטה עצמית על הסוגרים, כל אלה יחשבו כיכולות שיכולות להתבצע על ידי אדם מתפקד ולא על ידי אדם במצב סיעודי. 

אז מה הוא ביטוח סיעודי? 

החיים מעמידים אותנו בפני סיכונים רבים וכחלק מהסיכונים הללו ישנו הסיכון בהפיכה לאדם סיעודי. ביטוח סיעודי מהווה חוזה בין חברת הביטוח לבין האדם עצמו שבמידה והאדם עצמו יהפוך לסיעודי בשלב מסויים בחייו חברת הביטוח היא זו שתשלם קצבה חודשית כפי שיוסכם עליה בין הצדדים.

ההתחייבות בנויה בצורה כזו שהאדם טרם המצב הסיעודי משלם פרמיה חודשית קבועה המהווים דמי הביטוח שלו במידה ויהפוך האדם לסיעודי ואילו אם האדם מגיע למצב שמגדיר אותו במצב סיעודי, חברת הביטוח היא זו שתשלם קצבה חודשית בהתאם למוגדר בפוליסה. 

עד כאן נשמע פשוט נכון?

אבל במקרים רבים חברת הביטוח בוחרת שלא לאשר אלא לדחות את תביעת הסיעוד. 

מדוע חברות ביטוח דוחות תביעות סיעוד? 

תביעה סיעוד נדחית פעמים רבות על ידי חברות הביטוח מנימוקים שונים. ניתן לראות בין הנימוקים המוכרים ביותר כי החולה אינו עונה על ההגדרה של החולה הסיעודי ועל כן אינו זכאי להפעלת הפוליסה הביטוחית שלו.

גם במקרים שבהם החולה מחזיק בכלל הטפסים והאישורים הרלוונטיים עדיין חברות הביטוח פעמים רבות מתנערות מהמבוטח שלהן ובוחרות שלו לתת לו את האפשרות להפעיל את הפוליסה שלו.

נימוקים נוספים הם טענות לאי גילוי של מצב רפואי קודם ושלל רב של נימוקים וכך חברות הביטוח השונות מנצלות את חוסר הידיעה של האדם ומתנערות מתשלום. לכן מומלץ להצטייד בעורך דין תביעות סיעוד בעל ניסיון רב שידע כיצד לפנות לחברת הביטוח וכיצד לבצע את תביעות הסיעוד השונות שלכם באופן המטיב ביותר עבורכם. 

קופות החולים גם חלק מהמשחק 

גם קופות החולים היו מציעות לכל החברים בקופת החולים ביטוח סיעודי וזאת באמצעות חברות ביטוח שונות שנותנות ביטוחים סיעודיים. מדובר בביטוח חשוב מאוד אשר נועד לסייע במקרה הקיצוני שהופך מצבו של אדם למצב סיעודי בהתאם להגדרות השונות. 

גם לביטוח הלאומי יש פתרון עבורכם 

בתור אזרחים ישראלים ששילמו ביטוח לאומי במקרה שאדם הופך לסיעודי, ניתן לפנות בתביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי ואף לקבל עזרה סיעודית מהמוסד לביטוח לאומי.

בעצם מדובר על מספר שעות מוגבל אך שיכול להועיל לכם וכל זה מטעם המוסד לביטוח לאומי ועל חשבונו. הדבר יכול לעזור לכם מאוד מבחינה כלכלית והדבר אינו סותר את זכאותכם גם לזכויות שקמות לכם מתוקף הפוליסה הפרטית שרכשתם בעברכם.

אנחנו ממליצים מאוד להתייעץ לפני כל פנייה כזו עם עורך דין תביעות סיעוד מקצועי אשר ידע לבצע את תביעות הסיעוד שלכם באופן הטוב ביותר עבורכם. 

קשיים נוספים שעלולה להערים חברת הביטוח 

חברת הביטוח יכולה להשתמש גם ברופאים שלה על מנת לקבל משוב על המצב הרפואי שלכם ולראות שאכן הנכם נמצאים במצב סיעודי. זאת מכיוון שמדובר בטענה שקשורה למצב הרפואי והדבר בעצם גורם לחברת הביטוח לשלם לכם קצבה מסוימת בהתאם לחוק חוזה הביטוח היא זכאית לשלוח רופא מטעמה שיבחן את מצבכם לאחר שבעצם ביצעתם תביעת סיעוד לחברת הביטוח.

חשוב מאוד גם לפני שמגיע הרופא להתייעץ עם עו"ד לתביעות סיעוד וכן לשתף פעולה באופן מלא עם הרופא על מנת שתוכלו לקבל במהרה את הזכאויות השונות שלכם. גם במקרה והרופא קובע כי אינכם זכאים ואינכם מוגדרים במצב סיעודי, ניתן לערער על ההחלטה וגם לזה אנחנו ממליצים קודם כל להתייעץ עם עו"ד לתביעות סיעוד מקצועי שידע כיצד לבצע את הערעור באופן המקצועי והטוב ביותר עבורכם. 

לסיכום כמו שאתם יכולים להבין תהליך של תביעות סיעוד הוא תהליך ארוך וקשה במיוחד אשר יכול לקחת ממכם בזמנים קשים הרבה מאוד אנרגיות. לכן מומלץ תמיד להתייעץ עם איש מקצוע בתחום כמו עורך דין תביעות סיעוד שידע להילחם עבור זכאותכם מול חברות הביטוח השונות. אם אתם זקוקים לעזרה בהגשת התביעה שלכם אל תהססו תפנו לעו"ד יוליה שנקר על מנת שתדאג למצות את כלל הזכויות שלכם באופן המטיב והטוב ביותר עבורכם.

עו''ד יוליה שנקר
עו''ד יוליה שנקר

בשנת 2003 סיימתי את לימודי המשפטים וקיבלתי תואר LL.B במשפטים. את ההתמחות שלי עשיתי בפרקליטות אזרחית של מחוז תל-אביב ועמדתי בהצלחה רבה במבחני הלשכה. החל משנת 2004 אני חברה בלשכת עורכי הדין. עד שנת 2013 עבדתי במשרד עו"ד מוביל בתחום הנזיקין והביטוח וייצגתי חברות ביטוח, עירייה גדולה, חברות שונות ולקוחות פרטיים. בשנת 2014 קיבלתי רישיון לשמש כנוטריון. מזה כ-4 שנים אני משמשת כדירקטורית בחברת עוצ"מ (חברה לניול קופות גמל וקרנות השתלמות בע"מ). מזה 3 שנים חברת ועד מחוז מרכז למעלה מ- 6 שנים יו"ר (משותפת) של וועדת נזיקין במחוז מרכז של לשכת עורכי הדין.
מ"מ וועדת נוטריונים של מחוז מרכז וסגנית הפורום הארצי של דיני נזיקין. כיום אני בעלת משרד עו״ד ונוטריון יוליה שנקר. משרדי מונה מספר עורכי דין ומספק שירותים משפטיים רבים בעיקר בתחום הנזיקין והביטוח.

- שתפו דף זה
חייג ואשיג עבורך את כל מה שמגיע לך!
או השאירו פרטים
תחומי עיסוק
מידע נוסף
דילוג לתוכן